界面新闻记者 | 黄景源

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2023年7月31日，上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（下称《若干措施》），《若干措施》聚焦商业保险产品供给开发、沪惠保、创新药械临床应用等9方面共提出28条重点措施。

其中，在加强商业健康保险产品供给方面，《若干措施》提出相关部门要推动商业健康保险产品目录与基本医保目录有机衔接，支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围。

在支持商业健康保险产品开发方面，《若干措施》提出上海要搭建大数据实验室，支持符合条件的商业保险公司在合规、安全基础上依法利用大数据开展测算，实现科学精准定价。

在加大购买商业健康保险政策支持力度方面，《若干措施》明确，上海鼓励企业用足用好税优政策，鼓励商保公司开发税优保险产品，在“随申办-保险码”建设医保个人账户结余资金购买产品专区，拓展药品责任险拓展至临床使用环节，研究探索建立商业健康保险支持创新药械产品保费补贴政策等。

此外，《若干措施》提出上海将加大“沪惠保”推广力度，鼓励市民购买，同时根据基本医保目录调整以及筹资水平，不断优化“沪惠保”保障责任和免赔额设置，优先推荐上海生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录。

在加快创新药械临床应用方面，《若干措施》进一步明确了调整优化医疗机构考核机制，提出各医院不得以用药目录数量、“药/耗占比”等原因限制创新药械入院。

在加大创新药械医保支付支持方面，《若干措施》还提出上海将支持创新药参与国家药品目录谈判，在支付方式改革方面对创新药械予以倾斜，加快电子处方流转平台应用，促进国家谈判创新药快速落地。

“医保部门既要立足‘保基本’，又要促进‘多层次’，‘多层次’包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险和医疗救助等方面，这些相互补充，形成完整的医疗保障体系。”上海市医保局局长夏科家在当日举行的新闻通气会上表示，《若干措施》的出台将促进上海多层次医疗保障体系建设，满足市民多元化保障需求，减轻市民医疗费用负担。

夏科家进一步指出，目前上海基本医保基金结余充足，为市民基本医疗需求提供了坚实基础。

与此同时，作为多层次医保体系的重要组成部分，上海市商业健康保险业务快速增长，产品种类不断丰富，人群覆盖面大幅提升，保险保障和赔付力度持续加大。

国家金融监督管理总局上海监管局副局长曹光群表示，上海商业健康保险规模从2016年的192亿元增长到2022年的358亿元，年均复合增长率约11%。

2022年，上海市健康保险新增承保件数达4164万件。以“沪惠保”为例，两年来覆盖近1400万人次，累计赔付超12亿元，惠及近47万人次。今年“沪惠保”投保人数已达600万。

不过，上海商业健康保险在过去几年保持高增长率的同时，仍面临总体规模较小等问题。为此，《若干措施》提出在信息共享、产品开放、参保理赔等方面支持商业健康保险发展。

曹光群表示，国家金融监督管理总局上海监管局将持续指导上海保险业抓紧抓好试点项目落地，促进多层次医疗保障有序衔接，鼓励在创新药械多元支付方面进行市场化的先行先试，进一步形成以百万医疗险、高端医疗险、特药险等产品为代表的保障体系，带动靶向、免疫药物等先进药品以及先进疗法的推广应用，解决高额治疗费用的消费痛点。

2017年1月起，上海实施职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险产品政策，先后推出“住院自费费用补偿医疗保险”“重大疾病保险”等6款个医保人账户商业健康保险产品。

截至今年6月底，该项目累计承保87万人次，提供风险保障近2000亿元，累计赔付超过2亿元。

曹光群透露，上海目前正建设“上海保险码”数字平台，搭建“医保个账”产品专区，年内将上线首批五款健康险产品，优先支持使用医保个人账户结余资金购买。

“《若干措施》的出台，还将进一步完善创新药械多元支付机制，促进上海生物医药产业和保险金融业高质量发展。”夏科家指出。

界面新闻从会上获悉，作为上海三大先导产业之一，上海生物医药产业规模持续攀升，2022年上海全市生物医药产业规模达8536亿元，预计到2025年可突破万亿。2022年制造业产值1850亿元，今年1-6月，制造业产值898亿元，同比增长10.3%。

上海市经信委副主任刘平则认为，《若干措施》的出台增加了创新产品支付渠道，畅通创新产品的商业闭环，将稳定企业对市场的预期，使企业更加专注地投入研发创新。同时推进创新产品在临床实现更广泛的应用，提升企业自主创新能力，进而推出更多满足临床需求的创新产品。

刘平举了一个例子，近年来，上海提前布局细胞和基因治疗等国际前沿的创新疗法，目前已进入收获期，上市了两款CAR-T细胞治疗产品。但因产品定价120万元，适应症领域每年新发约1.3万病例，但截至去年底应用该疗法的仅500人左右。受限于个人支付能力，大批适用该疗法的人群无法应用细胞疗法。

刘平表示，《若干措施》从支付端形成多方共担的支付机制，将为更多人群使用创新医药产品提供保障。

刘平还透露，上海市经信委将引导生物医药产业加强和保险公司、临床机构的对接，充分反馈生物医药企业对商保支付的需求。

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